一、项目背景

安徽省铜陵市是一个工矿城市，依矿山布局而建，每个厂矿都有自己的卫生所。80年代末，矿产资源枯竭，厂矿卫生所陷入困境。2007年以来，在原市卫生局的主导下，卫生所转型为社区卫生服务机构，为附近居民提供基本医疗和基本公共卫生服务。2010年安徽省基层医改实施时，铜陵市有58家社区卫生服务机构（中心13个，站45个）全部为非政府举办，主办主体形式多样，覆盖人口达95.5%。

铜陵市2010年社区卫生服务机构统计表

从2007年起，铜陵市在全省率先探索开展政府购买基本公共卫生服务，全市所有社区卫生服务机构即开展“减免”服务，包括不收挂号费、诊断费，免费测血压、减免静脉注射费用等十类，政府尝试用购买服务的方式予以补助；在原市卫生局的主导下，制定了238种基本药物目录，由社区卫生服务机构实行零差率销售，政府予以补差，一直执行到2010年，效果良好。

2010年国家大力开展基层医改，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，同年安徽省出台《安徽省社区卫生服务机构改革方案》，明确其他社会力量举办的承担公益性职能的社区卫生服务机构，享受政府支持社区卫生机构发展的相关政策。为此，铜陵市积极推进管理体制和保障体制综合改革，创新具有铜陵特色的基层医疗卫生机构管理体制和运行机制，提出了“养事不养人”即购买服务的思路，出台了《铜陵市基层医药卫生体制综合改革实施方案》和《铜陵市社区卫生服务补偿试行方案》，对社区卫生服务机构承担的公共卫生和基本医疗服务，按工作数量和质量，在绩效考核的基础上，实行政府购买。明确提供基本公共卫生和基本医疗服务的社区卫生机构，不论何种性质，均按服务人口数享受同等政府补助政策。2010年补偿标准为：城镇非农业人口人均59元，其中基本公共卫生服务补助25元，基本补助10元，实行药品零差率24元。随着经济发展，购买基本公共卫生服务的标准不断提高，到2016年，铜陵市社区卫生补助政府购买资金达到人均79元，保证了群众享有更好的服务和基层卫生服务机构健康发展。

二、项目实施过程

（一）明确项目购买主体及购买方式。铜陵市政府购买基本公共卫生项目实行市、区联动，以市卫计委为购买服务的责任主体，各区卫计局为购买服务的实施主体，辖区社区卫生服务机构为服务承接主体。鉴于社区卫生服务机构的单一性，同时也为便于社区居民就近享受基本公共卫生服务，经财政部门批准，基本公共卫生服务购买，实行单一来源政府采购。

（二）强化购买服务预算管理。市财政局从2013年开始单独编制政府购买服务预算，并将购买基本公共卫生服务项目纳入市购买服务预算项目中。编制年度预算时，由市卫计委按照《铜陵市政府向社会力量购买服务项目编制申报及资金安排办法》，编制申报购买基本公共卫生服务项目表，项目申报表包括项目名称、申报单位、购买单位和项目负责人姓名、预算金额及来源、主要内容及标准、预期效果、实施步骤与计划等内容，项目申报表随部门预算草案一并上报。市财政业务科室对项目进行审核并会同市卫计部门进行配套资金测算。统筹项目购买资金，所需资金在扣除上级拨付资金后，将购买基本公共卫生购买经费的差额部分按照8:2（主城区）或7:3的分担比例分别纳入市、区财政预算。各区财政局根据辖区常住人口数（含居住6个月以上流动人口）核算年度政府购买经费。区卫计、财政部门采取预拨加清算的方式，安排资金拨付进度。同时制定项目资金使用管理办法，明确经费兑现标准，做到经费预算清晰，资金拨付有理有据。

（三）强化购买服务合同管理。采取分级管理的方式，一是市卫计委与各区卫计局签订目标管理协议书，明确目标任务、保障机制、考核兑现等；二是各区卫计局与各社区卫生服务机构签订协议书，明确人、财、物的使用与管理。同时，由各区代表辖区内社区卫生服务机构与市6所二级以上医院签订双向转诊协议书；三是各社区卫生服务机构与从业人员签订协议书，明确目标任务、工资待遇等。每年各区卫计局作为购买主体与承接主体在平等、自愿、协商一致的基础上，明确购买及承接主体的权利义务，并在第三方（区财政局）的见证下签订购买服务合同。合同明确购买服务内容、标准及要求，服务期限，项目资金使用原则及支付方式，项目绩效评估与监督、权利义务、违约责任等条款。 (合同文本详见附件)

（四）全面公开购买服务项目信息。铜陵市财政局将购买基本公共卫生服务项目随市本级年度购买服务预算项目目录，在市政府信息网、市财政信息网和《铜陵日报》公开。按照《铜陵市市本级政府购买服务项目公开方案》要求，市政府年度购买服务具体实施项目目录公布后30日内，市卫计委和区卫计局均通过部门门户网站公开项目的背景资料、采购方式、承接主体资格条件、具体服务需求等信息。市卫计委和区卫计局在政府采购、合同签订、评价考核工作完成后的20日内，分别公开承接主体、合同签订、考核评价等情况，实现政府购买基本公共服务项目信息全过程动态公开。通过信息公开一方面有利于舆论监督，进一步规范服务行为，另一方面强化了对购买服务项目的政策宣传，让群众切实了解并从中受益。

（五）科学开展项目评估评价。铜陵市财政、卫计部门出台了《铜陵市基本公共卫生服务均等化绩效考评办法》，每年2次对各区基本公共卫生工作进行绩效评估；同时，市财政部门采用第三方评估的方式，每2年对资金使用情况进行监督检查。各区结合实际，健全绩效考评体系，充分发挥考核的激励引导作用，促使社区卫生机构严格按规范、保质保量开展服务。各区卫计局、财政局按照工作绩效、服务对象受益情况、公众满意度等绩效评估标准，对完成工作的数量与质量进行考核，以考核结果对购买资金进行清算。

（六）开展常规化监督检查。各区卫计局及财政局对购买服务项目实施情况进行全程跟踪和监督，服务承接方按月报送目标任务进度报表。日常督导采取抽查制，各专业机构根据各自工作开展不定期督导，同时，服务机构接受社会监督。常规监督检查发现问题及群众举报投诉情况属实的不合规行为影响绩效评估综合得分。

三、项目实施取得成效和亮点

（一）居民得到了实惠。通过购买服务，初步实现了“体现公益性，调动积极性，惠及老百姓”的目标。促进社区卫生服务机构公共卫生服务全面开展、基本医疗服务增长、从业人员收入增加。现选取9个机构，统计2009年和2010年购买服务前后基本公共卫生服务和基本医疗工作量，作一个比较。

2009、2010年基本公共卫生服务工作量对比表(单位：人)

从上表可以看出，购买服务后基本公共卫生服务得到了更好的落实，健康档案建立增长了158%，增长最少的糖尿病管理也达36%，居民享受了更多的服务。

2009、2010年基本医疗服务工作量对比表

从上表可以看出，购买服务后基本医疗服务也有了长足的发展，达到了“小病在社区”的目的。门诊量平均增长了42%，下降的仅有1家；基本用药平均增长了40%，下降的也仅有1家；同时，从业人员收入平均增长了51%，在居民满意率均在70%以上。

截至2016年底，全市适龄儿童建卡率100%；儿童疫苗各剂次接种率在95%以上。孕产妇系统管理率85.74%、3岁以下儿童系统管理率87.27%和7岁以下儿童保健覆盖率91.37%。全市共建立规范居民健康档案1345204人，规范建档率84.87%；规范管理65岁以上老年人142047人，规范管理率73.7%；规范管理高血压患者137010人、Ⅱ型糖尿病患者27179范管理率分别为63.1%、74.55%；结核病患者(包括耐多药患者)管理率达91.64%；重性精神病患者规范管理率为91.14%；传染病疫情报告及时率达100%、突发公共卫生事件报告率100%。卫生监督协管服务比率达100%，中医药健康管理服务目标人群覆盖率达76.81%。全面推行药品零差率，全市社区卫生机构药品销售同比下降53.5%；门诊同比上升16%；次均门诊费同比下降37.1%。居民对社区卫生服务综合满意度达到95%。

（二）社区卫生服务机构得到了发展。通过购买服务一方面发挥厂矿转型卫生机构的作用，解决其生存问题，另一方面解决政府成立服务机构带来的新增人员、基建和医疗设备投入问题，保障城市社区居民享有均等的公共卫生和基本医疗服务。2010-2016年，全市社区卫生服务机构累计门诊量328万人次，药品零差销售近8000万元，促进了非政府办社区卫生医疗机构的健康发展。铜官区获得国家级慢性病综合防控示范区。

（三）财政资金使用绩效得到了提高。按照政府直接提供社区基本公共卫生服务，需设置若干社区公共卫生服务中心和卫生服务站，依据市编办模拟测算，需新增事业编制438人。铜陵市2016年地方财政购买基本公共卫生服务支出3600万元，仅相当于编制部门模拟测算的人员经费，大大节省了财政投入费用，提高了资金效益。

四、存在问题和改进思路

目前，铜陵市城市社区基本公共卫生服务项目取得了较大的发展，运行体制也已经比较成熟，但从实施过程来看还存在一些问题，一是部分社区卫生服务机构内部绩效考核尚未形成机制，一定程度上制约了社区卫生服务质量的提升。二是边远社区卫生服务机构服务人口少，购买经费总额有限，服务项目收入经费不足以支付人员工资，机构生存较困难。三是未形成动态的服务成本测算机制，部分绩效考核指标需进一步完善。下一步，主要是做好以下四方面工作：

（一）进一步完善绩效管理和考核制度，鼓励社区卫生服务机构建立内部绩效考核制度，并将此作为区卫生计生行政部门对各社区卫生服务机构绩效考核内容的组成部分。

（二）全面引入第三方评估模式，进一步体现考核的公平性、客观性，同时也减轻卫生计生行政部门绩效考核压力。

（三）为保障边远地区群众享受便捷和同等质量的基本公共卫生服务，同时又保障社区卫生服务中心、服务站健康发展，探索实行差额化购买基本公共卫生服务标准，以弥补边远地区卫生服务中心、服务站的收入不足。

（四）强化绩效考核结果的运用。对考核居前的机构实行奖励，成绩居后的机构退出服务序列。

附：铜官区政府向社会力量购买服务项目合同文本

附件：

铜官区政府向社会力量购买服务项目合同文本

甲方： 铜官区卫生局              （购买方）

乙方：                             （服务方）

丙方： 铜官区财政局              （见证方）

根据《中华人民共和国合同法》和安徽省人民政府办公厅《关于政府购买社会力量购买服务的实施意见》（皖政办〔2013〕46号）、《安徽省政府向社会力量购买服务规范流程》（财综〔2014〕235号）等有关规定。为保证所购的服务质量，明确双方的权利义务，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就有关事宜达成如下协议：

第一条：服务项目内容概述

1、基本公共卫生服务

2、基本医疗服务                                 

3、文明创建、残疾康复、爱国卫生、计划生育等工作

第二条：服务项目及要求

标准与要求：

1、城市社区卫生服务中心、站基本标准（卫医发〔2006〕240号）

2、《安徽省基本公共卫生服务规范（2011年版）》

3、中医药健康管理服务技术规范

4、《铜陵市基本公共卫生服务项目考核工作方案》

5、《铜官区民生工程责任状》

6、铜官区卫生局相关文件要求

完成时间节点：2017年1月1日—12月31日

第三条：项目经费使用原则及支付方式

项目经费确保专款专用，支付方式：

A．分 段 支 付 （   ）       B. 按 月 支 付 （   ）

C．按 季 支 付 （   ）       D. 项目完成结算（√ ）

1.合同购买服务价款总额为：（大写） 按服务数量和质量核算（补偿标准由区卫生局根据省市文件制定）

第一次支付时间：部门预算批复后15日内，金额：预拨，≥上一年度应付金额30%；

第二次支付时间：6月30日前，金额：预拨，≥上一年度应付金额50%；

第三次支付时间：12月31日前，金额：预拨，≥上一年度应付金额80%；

第四次支付时间： 次年1月31日前；金额：根据绩效考核结果，全年清算款的100%。

合同终止后根据绩效评估及合同履行中的过错或过失责任造成经济损失的进行清算后支付。

第四条：合同期限与终止

1.合同期限为 一 年/月，自2017年1月1日起至2017年12月31日止。

2.合同的终止

（1）合同期满，双方未续签的；

（2）乙方服务能力丧失，致使服务无法正常进行的；

（3）在履行合同过程中，发现乙方已不符合国办发[2013]96号、皖政办[2013]46号规定的承接主体应具备的条件，造成合同无法履行的。

第五条：项目绩效评估

乙方承接服务项目后，由甲方、丙方对项目实施情况进行全程跟踪和监督。项目完成后，甲方、丙方会同专业技术部门对项目的工作绩效、服务对象受益情况、公众满意度等进行评估，并对资金使用情况进行审计。

第六条：双方权利和义务

（一）甲方权利、义务

1.项目为合同期内实施，甲方每季度了解掌握项目工作进度及资金运作情况，每年对乙方资金的使用情况进行审核一次。

2.协调乙方在提供服务过程相关的政府部门和单位有关事宜。

3.对乙方制定具体的考评意见。

（二）乙方权利、义务

1.乙方在完成任务的情况下，可要求甲方按本合同的规定按时足额拨付项目经费。

2.乙方在履行合同过程中，不得将服务项目委托给第三人，应按本合同如实报告项目进展情况，按时、按标准完成项目任务。

3.乙方未能在合同期内完成全部项目的服务内容，合同结束后，应将相应款项返还甲方。

第七条：在合同履行过程中，双方因违约或重大过失造成对方经济损失的应当赔偿。

第八条：本合同在履行过程中发生争议，由甲、乙方协商解决，协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第九条：本合同一式三份，甲方、乙方、丙方各执一份，在丙方见证下，经甲、乙方法定代表人（负责人）签章之日起生效。

甲方（公章）                      乙方（公章）

单位名称：                        单位名称：

法定代表人（负责人）：             法定代表人（负责人）：

地址：                            地址：

电话：                            电话：

传真：                            传真：

签约日期：    年   月   日   签约日期：    年   月   日  

丙方（公章）

单位名称：

法定代表人(负责人)：

地址：

电话：

传真：

签约日期：    年   月   日